什么是瘧疾
瘧疾是感受瘧邪引起的以寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛本病常發(fā)牛于夏秋季節(jié)，但其它季節(jié)亦可發(fā)生，疾頸如險(xiǎn)而癭，水土之使然也，可皆海中之物，但得二味，投之于汗出，休作有時(shí)為臨床特征的——類疾?。?
我國(guó)人民對(duì)瘧疾的認(rèn)識(shí)甚早，遠(yuǎn)在殷虛甲骨義中就有“瘧”字的記載，而瘧疾之名，則首見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)其病因.證候、治法作了詳細(xì)的討論：《素問·瘧淪》指出瘧疾的病因是“瘧氣”，“夫瘧氣者，并于陽(yáng)則陽(yáng)勝，并于陰則陰勝，陰勝則寒，陽(yáng)勝則熱”，該篇還描述了瘧疾發(fā)作的典型癥狀：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲飲水”。在治療時(shí)機(jī)選擇上，《素間·刺瘧》提出：“凡治瘧，先發(fā)如食頃，乃可以治，過(guò)之則失時(shí)也”。早在們申農(nóng)本草經(jīng)》就明確記載常山及蜀漆有治瘧的功效?！督饏T要略·瘧病脈證并治》篇闡述了癉瘧、溫瘧，牝瘧等各種不同類型瘧疾的辨證淪治，并指出瘧久不愈，可以形成痞塊，稱為“瘧母”，其所列之鱉甲煎丸至今仍為臨床所習(xí)用、
晉代《肘后急方·治寒熱諸瘧》認(rèn)為其病因是感受山嵐瘴毒之氣，并明確提出青蒿為治瘧要藥。隋代《諸病源候淪》提出間日瘧和勞瘧病名。該書《勞瘧候》指出： “凡瘧積久不瘥者，則表里俱虛，客邪未散，真氣不復(fù)，故疾雖暫間，小勞便發(fā)”，《備急干金要方》除制定以常山、蜀漆為主藥的截瘧諸方外，還用馬鞭草治瘧。宋代《三因極一病證方淪·瘧病不下篇 各論第四章 肝膽病證
夫幼相若，若染時(shí)行，變成寒熱，名曰疫
明·張景岳進(jìn)一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致，而非痰食引起?！顿|(zhì)疑錄·論無(wú)痰作瘧》說(shuō)：“瘧邪隨人身之衛(wèi)氣出入，故有遲早、一日、間日之發(fā)，而非痰之可以為瘧也”。其治療多用柴胡等和解法。吳有性在所著《溫疫論》中制定“達(dá)原飲”，用檳榔、厚樸、草果等“使邪氣潰散，速離募原”。
近年來(lái)，對(duì)瘧疾有關(guān)的理，法、方、藥進(jìn)行了系統(tǒng)的發(fā)掘整理和臨床研究，從而使中醫(yī)關(guān)于瘧疾的理淪更為充實(shí)和豐富。在瘧疾的防治工作中，開展了關(guān)于青蒿素治療瘧疾的研究，證實(shí)其作用效果優(yōu)于氯喹，這一科研成果，顯示和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)治療瘧疾的優(yōu)勢(shì)。
本節(jié)討論內(nèi)容主要是西醫(yī)學(xué)中的瘧疾。至于非感受“瘧邪”而表現(xiàn)為寒熱往來(lái)，似瘧非瘧的類瘧疾患，如回歸熱、黑熱病、病毒性感染以及部分血液系統(tǒng)疾病等，亦可參照本節(jié)辨治，但在辨病診斷上應(yīng)加以鑒別。
[病因病機(jī)]
一、病因
本病的發(fā)生，主要是感受“瘧邪”，但其發(fā)病與正虛抗邪能力下降有關(guān)，誘發(fā)因素則與外感風(fēng)寒，暑濕，飲食勞倦有關(guān)，其中尤以暑濕誘發(fā)為最多。夏秋暑濕當(dāng)令之際，正是蚊毒瘧邪肆虐之時(shí)，若人體被瘧蚊叮吮，則瘧邪入侵致病。因飲食所傷，脾胃受損，痰濕內(nèi)生；或起居失宜，勞倦太過(guò)，元?dú)夂膫?，營(yíng)衛(wèi)空虛，瘧邪乘襲，即可發(fā)病。
二、病機(jī)瘧疾的病位總屬少陽(yáng)，故歷來(lái)有“瘧不離少陽(yáng)”之說(shuō)。感邪之后，邪伏半表半里
營(yíng)衛(wèi)之間，邪正交爭(zhēng)，則瘧病發(fā)作；瘧邪伏藏，則發(fā)作休止。發(fā)作時(shí)，邪入與營(yíng)陰相爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)一時(shí)不能外達(dá)，則毛孔收縮，肌膚粟起而惡寒；其后，邪出與衛(wèi)陽(yáng)相搏，熱盛于肌表，故又轉(zhuǎn)為高熱；迨正勝邪卻，則瘧邪伏藏，不與營(yíng)衛(wèi)相搏，汗出熱退，癥狀解除。至于休作時(shí)間的長(zhǎng)短，與瘧邪伏藏的深淺有一定關(guān)系，如每日發(fā)、間日發(fā)者，邪留尚淺；三日發(fā)者，則邪留較深。
由于感受時(shí)邪不一，或體質(zhì)有所差異，可表現(xiàn)不同的病理變化。一般以寒熱休作有時(shí)的正瘧，臨床最為多見。如素體陽(yáng)虛寒盛，或感受寒濕誘發(fā)，則表現(xiàn)為寒多熱少的寒瘧或但寒不熱之“牝瘧”。素體陽(yáng)熱偏盛，或感受暑熱誘發(fā)，多表現(xiàn)為熱多寒少之溫瘧。因感受山嵐瘴毒之氣而發(fā)者為瘴瘧，可以出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，痙厥等危重癥狀，甚至發(fā)生內(nèi)閉外脫的嚴(yán)重后果。若疫毒熱邪深重，內(nèi)陷心肝，則為熱瘴；因濕濁蒙蔽心神者，則為冷瘴。
本病總因感受瘧邪所致，故病理性質(zhì)以邪實(shí)為主。但瘧邪久留，屢發(fā)不已，氣血耗傷，不時(shí)寒熱，可成為遇勞即發(fā)的勞瘧?；蚓茂懖挥瑲庋鰷?，痰濁凝結(jié)，壅阻于左脅下而形成瘧母。且常兼有氣血虧虛之象，表現(xiàn)為邪實(shí)正虛。340 ·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
[診查要點(diǎn)]
一、診斷依據(jù)
1.發(fā)作時(shí)寒戰(zhàn)，高熱，汗出熱退，每日或隔日或三日發(fā)作一次，伴有頭痛身楚，惡心嘔吐等癥。
2.多發(fā)于夏秋季節(jié)和流行地區(qū)，或輸入過(guò)瘧疾患者的血液，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)脾臟腫
二、病證鑒別
亞.瘧疾與風(fēng)溫發(fā)熱
風(fēng)溫初起，邪在衛(wèi)分寸，可見寒戰(zhàn)發(fā)熱，多伴有咳嗽氣急、胸痛等肺系癥狀；瘧疾則以寒熱往來(lái)，汗出熱退，休作有時(shí)為特征，無(wú)肺系癥狀。在發(fā)病季節(jié)上，風(fēng)溫多見于冬春，瘧
疾常發(fā)于夏秋。
2.瘧疾與淋證發(fā)熱
淋證初起，濕熱蘊(yùn)蒸，邪正相搏，亦常見寒戰(zhàn)發(fā)熱，酸脹疼痛等癥，可與瘧疾作鑒別。
3.寒瘧、溫瘧和瘴瘧
但多兼小便頻急，滴瀝刺痛，腰部
.瘧發(fā)寒重?zé)彷p，或但寒不熱者，為偏于寒盛，屬于寒瘧；熱重寒輕，或但熱不寒者，為偏于熱盛，屬于溫瘧；如高熱不退，頭痛甚則出現(xiàn)驚厥，抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，昏迷等癥，為邪人心肝的危重癥，多屬疫瘧(瘴瘧)。
三、相關(guān)檢查
典型瘧疾發(fā)作時(shí)，血液涂片或骨髓片可找到瘧原蟲，血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱汀Ｈ绻車蟀准?xì)胞總數(shù)升高，血尿和腦脊液中發(fā)現(xiàn)回歸熱病原體，有助于回歸熱的診斷。周圍血象全血細(xì)胞減少，骨髓或腫大的淋巴結(jié)穿刺液作涂片染色找到利杜體有助于黑熱病的診斷。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，痰直接涂片可見致病細(xì)菌，x線檢查可見肺病炎癥征象，有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。尿常規(guī)及中段尿檢查，鏡下每高倍視野白細(xì)胞在5個(gè)以上，或見白細(xì)胞管型，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于10‘/m1有助于泌尿系感染的診斷。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
瘧疾的辨證應(yīng)根據(jù)病情的輕重，寒熱的偏盛，正氣的盛衰及病程的久暫，區(qū)分正瘧、寒瘧、瘴瘧、勞瘧的不同。
二、治療原則
下篇 各論第四章 肝膽病證
瘧疾的治療以祛邪截瘧為基本治則，區(qū)別寒與熱的偏盛進(jìn)行處理。如溫瘧兼清，寒瘧兼溫，瘴瘧宜解毒除瘴，勞瘧則以扶正為主，佐以截瘧。如屬瘧母，又當(dāng)祛瘀化痰軟堅(jiān)。
三、證治分類
1.正瘧
發(fā)作癥狀比較典型，常先有呵欠乏力，繼則寒戰(zhàn)鼓頷，寒罷則內(nèi)外皆熱，頭痛面赤，口渴引飲，終則遍身汗出，熱退身涼，每日或間一二日發(fā)作一次，寒熱休作有時(shí)，舌紅，苔薄白或黃膩，脈弦。
證機(jī)概要：瘧邪伏于少陽(yáng)，與營(yíng)衛(wèi)相搏，正邪交爭(zhēng)。
冶法：祛邪截瘧，和解表里。
代表方：柴胡截瘧飲或截瘧七寶飲加減。兩方均有祛邪截瘧作用。但前方兼能和解表里，導(dǎo)邪外出，主治瘧疾寒熱往來(lái)，休作有時(shí)；后方偏重化痰散結(jié)，理氣和中，用于瘧疾痰濕困中，惡心較著，舌苔濁膩者。
常用藥：柴胡、黃芩和解少陽(yáng)；常山，草果，檳榔、半夏化痰截瘧；生姜，紅棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼顧胃氣。
痰濕偏重，胸悶腹脹，舌苔白膩，酌加厚樸、蒼術(shù)、陳皮；煩渴，苔黃，脈弦數(shù)者，去生姜、大棗，加石膏、花粉清熱生津，
2.溫瘧
發(fā)作時(shí)熱多寒少，汗出不暢，頭痛，骨節(jié)酸痛，口渴引飲，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
證機(jī)概要：陽(yáng)熱素盛，瘧邪與營(yíng)衛(wèi)相搏，熱熾于里。
治法：清熱解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝湯或白虎加人參湯加減。兩方均系白虎湯加味而成，具有清熱祛邪
作用。但前方兼有疏表散寒作用，適用于溫瘧而有外邪束表，骨節(jié)酸痛者；后方加人參益氣生津，適用于溫瘧熱勢(shì)較盛，津氣兩傷，熱多寒少，或但熱不寒者。
常用藥：生石膏、知母、黃芩清泄邪熱；柴胡、青蒿，桂枝和解疏表；常山截瘧祛邪。
表邪已解，里熱較盛，發(fā)熱，汗多，無(wú)骨節(jié)酸痛者，去桂枝；熱勢(shì)較盛而氣津兩傷者，去桂枝，加人參、北沙參；津傷較著，口渴引飲者，酌加生地，麥冬，石創(chuàng)、玉竹。
3.寒瘧
發(fā)作時(shí)熱少寒多，口不渴，胸悶脘痞，神疲體倦，舌苔白膩，脈弦。
證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，瘧邪入侵，寒濕內(nèi)盛。
治法：和解表里，溫陽(yáng)達(dá)邪。
代表方：柴胡桂枝干姜湯合截瘧七寶飲加減。前方功能和解表里，溫陽(yáng)達(dá)邪，用于寒多熱少或但寒不熱之寒瘧。后方具有截瘧化痰，運(yùn)脾和胃作用，用于痰濕偏盛之瘧疾。
常用藥：柴胡，黃芩和解少陽(yáng)；桂枝、干姜、甘草溫陽(yáng)達(dá)邪；常山、草果、檳榔、厚樸，青皮、陳皮散寒燥濕，化痰截瘧。
但寒不熱者，去黃芩苦寒之品；寒郁日久化熱，心煩口干，去桂枝、草果，加石膏，知母。
4.瘴瘧(1)熱瘴熱甚寒微，或壯熱不寒，頭痛，肢體煩疼，面紅目赤，胸悶嘔吐，煩渴飲冷小便熱赤，甚至神昏譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或垢黑，脈洪數(shù)或弦數(shù)。證機(jī)概要：瘴毒內(nèi)盛，熱邪內(nèi)陷心包。治法：解毒除瘴，清熱保津。 ；
大便秘
代表方：清瘴湯加減。本方清熱解毒，除瘴截瘧，用于熱瘴熱甚寒微或壯熱不寒者。
常用藥：黃芩，黃連、知母，銀花、柴胡清熱解毒除瘴；常山、青蒿截瘧祛邪；半夏，竹茹和胃化痰；碧玉散清利濕熱。
壯熱煩渴者去半夏，加生石膏清熱瀉火；熱盛津傷，口渴心煩，舌干紅少津者，酌加生地、玄參、石斛、玉竹；神昏痙厥，高熱不退者，急用紫雪丹清心開竅。
(2)冷瘴
寒甚熱微，或但寒不熱，或嘔吐腹瀉：弦。
證機(jī)概要：瘴毒內(nèi)盛，濕濁蒙蔽心竅。
治法：解毒除瘴，芳化濕濁。
甚則嗜睡不語(yǔ)，神志昏蒙，舌苔厚膩色白，代表方：加味不換金正氣散。本方燥濕化濁，除瘴截瘧，用于冷瘴見有寒甚熱微或但寒不熱、嘔吐腹瀉者。
常用藥：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、半夏、佩蘭、荷葉燥濕化濁，健脾理氣；檳榔、草果截瘧除濕；菖蒲豁痰宣竅。 ·
嗜睡昏蒙者，可加服蘇合香丸芳香開竅；若嘔吐較著，可吞服玉樞丹以辟穢和中止
口區(qū)。
5.勞瘧
瘧疾遷延日久，每遇勞累輒易發(fā)作納少自汗，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
證機(jī)概要：瘧邪久留，氣血耗傷。
治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。
發(fā)時(shí)寒熱較輕，面色萎黃，倦怠乏力，短氣懶言，用于氣血虧虛，久瘧不已，面色萎黃，倦怠
常用藥：何首鳥、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益氣血；陳皮理氣和中；生姜，紅棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；青蒿、常山祛邪截瘧。
氣虛較著，倦怠自汗者，可加黃芪、浮小麥；偏于陰虛，下午或夜晚見低熱，舌質(zhì)紅絳者，加生地、鱉甲、白薇；如胸悶脘痞，大便稀溏，舌苔濁膩者，去首烏，加姜半夏，草果芳化濕濁。下篇 各淪第四章 肝膽病證·
此外，久瘧不愈，痰濁瘀血互結(jié)，左脅下形成痞塊，此即《金匱要略》所稱之瘧母。治宜軟堅(jiān)散結(jié)，祛瘀化痰，方用鱉甲煎丸。兼有氣血虧虛者，配合八珍湯或十全大補(bǔ)湯，以扶正祛邪。
[預(yù)防調(diào)護(hù)]
本病為蚊蟲傳播，故應(yīng)加強(qiáng)滅蚊、防蚊措施。瘧疾發(fā)作期應(yīng)臥床休息。寒戰(zhàn)時(shí)加蓋衣被，注意保暖，多飲熱開水；發(fā)熱時(shí)減去衣被。如高熱不退，可予冷敷，或針刺合谷÷曲池等穴。瘴瘧神志昏迷者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓和神志變化，予以適當(dāng)處理。汗出后用溫水擦身，換去濕衣，避免吹風(fēng)。服藥宜在瘧發(fā)前2小時(shí)，發(fā)作時(shí)不宜服藥或進(jìn)食。飲食以易于消化、富有營(yíng)養(yǎng)之流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。久瘧要注意休息，加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ)，如多進(jìn)食瘦肉、豬肝、桂圓、紅棗等。有瘧母者，可食用甲魚滋陰軟堅(jiān)，有助于痞塊的消散。
[結(jié) 語(yǔ)]
瘧疾是以寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出、休作有時(shí)為臨床特征的疾病。病因?yàn)楦惺墀懶埃⑴c正虛有關(guān)。病機(jī)多為瘧邪伏于半表半里，邪正相爭(zhēng)，則寒熱發(fā)作；正勝邪卻，則寒熱休止。其臨床表現(xiàn)，若寒熱休作有時(shí)者為正瘧；熱多寒少或但熱不寒屬溫瘧；寒多熱少或但寒不熱屬寒瘧；瘴毒內(nèi)盛，病勢(shì)嚴(yán)重，多伴神志障礙者屬瘴瘧；瘧邪久留，耗傷氣血，遇勞即發(fā)者為勞瘧；瘧久不愈，血瘀痰凝，結(jié)于脅下，則為瘧母。
治療原則為祛邪截瘧，并根據(jù)瘧疾的不同證候論治。如溫瘧兼清；寒瘧兼溫；瘴瘧宜解毒除瘴；勞瘧則以扶正為主，佐以截瘧；如屬瘧母，又當(dāng)祛瘀化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。
[臨證備要]
1.瘧邪伏藏于半表半里，屬少陽(yáng)經(jīng)脈部位，故歷來(lái)有“瘧不離少陽(yáng)”之說(shuō)。在治療上，一般多使用柴胡之劑，但必須辨證，不能見到瘧疾一概使用之，臨床應(yīng)掌握寒熱往來(lái)的癥狀特點(diǎn)使用為宜。
2.瘧疾的治療可在辨證的基礎(chǔ)上選加截瘧藥物，常用的如常山、青蒿、檳榔、馬鞭草、豬薟草、烏梅等。此外，服藥時(shí)間一般以瘧發(fā)前2小時(shí)為宜。若在瘧發(fā)之際服藥，容易發(fā)生
嘔吐不適，且難以控制發(fā)作。
3.瘴瘧來(lái)勢(shì)兇猛，病情險(xiǎn)惡，治療宜重視解毒除瘴。如出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，痙厥抽風(fēng)等嚴(yán)重癥狀時(shí)，宜早投清心開竅藥物，必要時(shí)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。
[醫(yī)案選讀] 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
潞黨參一錢五分，柴胡八分，生甘草六分，仙半夏二錢，川桂枝六分，熟附片一錢，炙鱉甲四錢，青蒿梗一錢五分，鹿角霜三錢，茯苓三錢，陳皮一錢，焦谷芽四錢，生姜二片，紅棗四枚。
二診 前方服六劑，寒熱即止，接服六君子湯，加草果，姜、棗。
(武進(jìn)縣醫(yī)學(xué)會(huì)編.丁甘仁醫(yī)案·瘧疾案。江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.1988)
病案二
陳某，女，34歲，寒熱l周，每日下午先寒戰(zhàn)，后高熱，至夜汗出熱衰，胸悶，嘔吐
痰涎，頭痛，口千而黏，喜熱飲而飲不多，大便溏，舌苔黏膩，脈濡數(shù)。查血涂片，找到間日瘧原蟲。瘧邪踞于少陽(yáng)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以和解截瘧，仿小柴胡湯、截瘧七寶飲加減。
處方：柴胡、炒常山、檳榔、青蒿、法半夏各9g，知母、黃芩各6g，草果3g，青皮、烏梅各4.5g，川桂枝3g，生姜1片。
一日服2劑，翌日瘧仍作，但自覺寒熱減輕，繼服即不再發(fā)，7天后復(fù)查，瘧原蟲陰
(江蘇新醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研組編.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·瘧疾.江蘇人民出版社.1977)[文獻(xiàn)摘要]
《素問·金匱真言論》：“秋善病風(fēng)瘧?！薄端貑枴く憸S》：“夫風(fēng)之與瘧也，相似同類，而風(fēng)獨(dú)常在，瘧得有時(shí)而休者，何也?岐伯風(fēng)氣獨(dú)留其處，故常在；瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以內(nèi)薄，故衛(wèi)氣應(yīng)乃作?！薄督饏T要略·瘧病脈證并治》：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎
加桂枝湯主之?！薄隘懚嗪?，名曰牝瘧，蜀漆散主之?！?
《普濟(jì)方·諸瘧門》“勞瘧者，以久瘧不瘥，氣血俱虛，故雖間歇，勞動(dòng)則發(fā)，故謂之勞瘧。邪氣日深，真氣愈耗，表里既虛，故食減肌瘦，色悴力劣，而寒熱如故也?！?
《醫(yī)學(xué)綱目·瘧寒熱》：“衛(wèi)與邪相并，則病作；與邪相離，則病休。其并于陰則寒，并于陽(yáng)則熱；離于陰則寒已，離于陽(yáng)則熱已。至次日又集而并合，則復(fù)病也?！?
《景岳全書·瘴氣》：“人謂嶺南水泉草木地氣之毒，故凡往來(lái)嶺南之人及宦而至者，無(wú)不病瘴而至危殆者也。又謂土人生長(zhǎng)其間，與水土之氣相習(xí)，外人人南必一病，但有輕重之異。若從而與之俱化，則免矣。”
《癥因脈治·瘧疾總論》： “瘴瘧之癥，瘧發(fā)之寸，神識(shí)昏迷，狂妄多言，或聲音啞痦?！薄罢螝馊巳伺K腑，血聚上焦，敗血瘀于心竅，毒涎聚于肝脾，則瘴毒瘧疾之癥作矣?！?nbsp;
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